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3/ Configuration intérieure
Le coeur possède comme nous l'avons vu quatre cavités, deux ventricules et deux oreillettes. Les cavités droites sont séparées des cavités gauches par une cloison inter auriculaire et inter ventriculaire de telle sorte que l'on parle du coeur droit et du coeur gauche comme deux moitiés indépendantes.
Cloison inter ventriculaire - elle est tendue de la paroi antérieure à la paroi inférieure du coeur. Triangulaire, sa base est en continuité avec la cloison inter auriculaire. Elle est incurvée en segment de cylindre convexe à droite (sous l'effet de la pression plus élevée dans la cavité gauche que dans la cavité droite). Près de la base des ventricules, la cloison décrit une sinuosité concave à droite pour contourner l'orifice de l'artère pulmonaire puis concave à gauche pour l'orifice aortique. Cette cloison est formée de deux parties de structure et d'épaisseur différentes: la majeure partie ,antérieure, est musculaire et épaisse (1 cm en moyenne) alors que la partie postérieure (1/10e) est membraneuse et très mince (1 à 2 mm). La portion musculaire donne naissance à droite au pilier interne de la tricuspide. Quand à la partie membraneuse, elle n'est pas entièrement inter ventriculaire mais inter auriculo-ventriculaire à sa base, entre oreillette droite et ventricule gauche.
Cloison inter auriculaire - L'une de ses faces regarde à droite, en avant et un peu en haut et l'autre à gauche, en arrière et un peu en bas. Elles seront décrites avec les parois des oreillettes.
VENTRICULES
Caractères généraux
Ce sont deux cavités de forme proche d'une pyramide triangulaire dont les axes s'enroulent l'un avec l'autre. Ces deux pyramides ont une face en commun: la cloison inter ventriculaire qui les sépare et sont chacune pourvues de deux orifices. L'orifice auriculo-ventriculaire met en communication chaque ventricule avec l'oreillette qui se trouve en arrière et du même côté. De plus, l'orifice artériel plus petit fait communiquer le ventricule droit avec l'artère pulmonaire et le gauche avec l'aorte.
Les orifices auriculo-ventriculaires - munis d'une valvule découpée en plusieurs valves: on l'appelle valvule tricuspide à droite et valvule mitrale à gauche. Chaque valve présente une face axiale lisse, une face pariétale (périphérique) ou s'insèrent les cordages tendineux, une base adhérant à l'anneau fibreux de l'orifice et un bord libre.
Les orifices artériels - fermés de trois valvules sigmoïdes (ou trois valves en "nid de pigeon") dont le bord libre est pourvu d'un nodule fibreux.
Paroi des ventricules - plus épaisses que celles des oreillettes, elles sont très irrégulières car parcourues par de nombreuses saillies musculaires ou colonnes charnues. Les colonnes charnues sont de trois ordres:
Les colonnes charnues de premier ordre, ou piliers du coeur ou muscles papillaires sont de forme conique unis par leur base à la paroi ventriculaire. Leur sommet donne attache aux cordages tendineux des valvules auriculo-ventriculaires qui selon leur mode d'insertion sur la valve appartiennent à trois catégories: ceux de premier ordre vont au bord adhérant de la valve, ceux de deuxième ordre à la face pariétale et ceux de troisième ordre au bord libre.
Les colonnes charnues de deuxième ordre, avec leur aspect d'anse, s'unissent à la paroi du ventricule par leurs deux extrémités et demeurent libres sur le reste de leur étendue.
Les colonnes charnues de troisième ordre, allongées, ne sont que de simples saillies.
Le Ventricule droit
Il a la forme d'une pyramide triangulaire: 3 parois, 1 base, 1 sommet et 2 orifices.
La paroi antérieure, concave, répond à la face sterno-costale du coeur. De sa partie moyenne se détache le pilier antérieur de la tricuspide dont la plupart des cordages se terminent sur la valve antérieur et quelques uns sur la valve inférieure. L'extrémité inférieure de la bandelette ansiforme (de Poirier) se détache de la face interne de la base de ce pilier. Globalement cette paroi est épaisse (env. 0,5 cm) mais s'amincit dans sa portion supérieure qui correspond à la paroi antérieure de l'infundibulum pulmonaire.
La paroi inférieure, concave, correspond à la face diaphragmatique du coeur. On y trouve couramment un ou deux piliers inférieurs de la valvule tricuspide, petits, dont les cordages s'incèrent sur la valve inférieure et la partie basse de la valve interne.
La paroi interne, très convexe, n'est en fait que la face droite de la cloison inter ventriculaire. Elle donne attache soit directement aux cordages de la valve interne de la tricuspide, soit à de petites colonnes charnues de premier ordre dont l'une est constante et naît à l'extrémité supérieure de la bandelette ansiforme: c'est le muscle papillaire du cône artériel de Luschka.(car implanté à la base de l'infundibulum ou cône artériel). Ses cordages vont à la partie haute de la valve interne et la partie interne de la valve antérieure.
Nous avons donc vu qu'il est dans le ventricule droit une colonne charnue de deuxième ordre importante, qui est la bandelette ansiforme de Poirier, muscle aplati transversalement, dont les extrémités inférieure et supérieure s'incèrent respectivement sur les parois antérieure et interne du ventricule droit et dont le bord postérieur concave en arrière reste libre et possède des connections avec le faisceau de His. (voir plus loin)
Le sommet accueille lui les insertions antérieures de la bandelette ansiforme et est cloisonné de nombreuses colonnes charnues de troisième ordre qui lui donnent un "aspect caverneux".
L' orifice auriculo-ventriculaire droit occupe la base du ventricule droit, il est situé dans un plan vertical et regarde en arrière et à droite. Circulaire, sa circonférence est variable, entre 105 et 120mm (chez l'homme).La valvule tricuspide ferme cet orifice et est constituée de trois valves qui ont la même topographie que les parois du ventricule: valves antérieure (la plus grande), inférieure et interne.
L'orifice de l'artère pulmonaire occupe la partie supérieure de l'infundibulum pulmonaire, circulaire, de 25mm de diamètre, il est situé au dessus en avant et un peu à gauche de l'orifice auriculo-ventriculaire droit. En avant de l'orifice aortique et plus élevé, il regarde en haut, en arrière et un peu à gauche. Il possède trois valvules sigmoïdes: antérieure et postérieures droite et gauche dont le bord libre est muni d'un nodule fibreux: le nodule de Morgagni.
Les deux orifices du ventricule droit sont séparés par une saillie musculaire: l'éperon de Wolff. Plus saillant à la partie postérieure de l'entrée de l'infundibulum, il se prolonge sur la paroi antérieure du ventricule.
Ainsi, le ventricule droit peut être divisé en deux chambres en communication par un pseudo orifice circonscrit par le pilier antérieur de la tricuspide, le bord postérieur de la bandelette ansiforme, le muscle papillaire du cône artériel, la valve antérieure de la tricuspide et ses cordages. Au dessus de cet orifice et en avant, on a la chambre artérielle ou de chasse alors que la chambre veineuse ou de remplissage est postérieure et inférieure.
Le Ventricule gauche
Il a la forme d'un cône aplati transversalement. On lui décrit donc 2 parois, 1 sommet et 1 base.
La paroi droite n'est autre que le septum inter ventriculaire. Elle est donc concave. Elle est parcourue en avant de colonnes charnues et reste lisse en arrière.
La paroi gauche est également concave et parcourue de nombreuses colonnes charnues sauf en arrière. Elle donne insertion aux deux piliers de la valvule mitrale qui prennent aussi naissance sur les bords postéro-inférieur et antéro-supérieur du ventricule gauche. On retrouve ainsi 2 piliers de disposition semblable à celle des bords, l'un antéro-supérieur dont les cordages vont à la moitié antérieure des deux valves mitrales, et l'autre postéro-inférieur au sommet dédoublé, recevant dans sa concavité le pilier sup. et dont les cordages vont à la moitié postérieure des deux valves mitrales.
Le sommet correspond à la pointe du coeur (voir précédemment) et a un aspect aréolaire.
La base est entièrement occupée par les orifices auriculo-ventriculaire gauche et aortique.
L'orifice auriculo-ventriculaire gauche, circulaire, occupe la base du ventricule gauche. Il regarde en haut, en arrière et à droite. Sa circonférence, inférieure à celle de son homologue droit varie entre 90 et 110mm . Il est fermé par une valve mitrale formée de deux valvules quadrilatères: l'une droite ou grande valve, l'autre gauche ou petite valve. La valve gauche se détache de la partie inféro-latérale gauche de l'orifice mitral, la valve droite de la moitié supéro-latérale droite.
L'orifice aortique est situé en avant et à droite de l'orifice mitral, en arrière de l'orifice pulmonaire et 10mm plus bas que lui. Comme l'orifice pulmonaire il est circulaire et de taille à peu près identique. Il est fermé par 3 valvules sigmoïdes: une postérieure, une droite et une gauche dont le bord libre est pourvu du nodule d'Arrantius.
Ainsi, comme dans le ventricule droit, on retrouve dans le ventricule gauche deux chambres séparées par la grande valve mitrale: la chambre veineuse inféro-externe et la chambre artérielle supéro-interne située entre la grande valve mitrale et le septum inter ventriculaire.
OREILLETTES
Plus petites que les ventricules, leur paroi est aussi beaucoup plus mince et lisse. Leur forme est à mi chemin entre le cube et l'ovoïde. On leur décrit donc 6 faces.
Oreillette droite
Paroi externe - concave, elle est parcourue de colonne charnues de troisième ordre, à direction antéro-postérieure: les muscles pectinés.
Paroi interne - il s'agit de la cloison inter auriculaire qui présente en son centre une dépression en cul de sac: la fosse ovale. Le fond de ce cul de sac est parfois percé: trou de Botal. Un anneau borde la fosse ovale en haut et en avant: le libule de Vieussens.
Paroi supérieure - présente en arrière l'orifice de la veine cave supérieure, circulaire, de 20mm de diamètre.
Paroi inférieure - occupée par deux orifices: En arrière, l'orifice de la veine cave inférieure de 30mm de diamètre muni de la valvule d'Eustachi ( croissant concave vers le haut) sur son bord antérieur. En avant, et en dedans de l'orifice de la VCI, tout contre la cloison inter auriculaire se trouve l'orifice du sinus coronaire. D'un diamètre de 12mm, il possède sur son bord externe une valvule: la valvule de Thébésius.
Paroi antérieure - correspond à l'orifice auriculo-ventriculaire. On retrouve à la jonction des parois antérieure, externe et supérieure l'auricule droit, en forme d'entonnoir, cloisonné de nombreuses colonnes charnues.
Paroi postérieure - lisse, présentant deux saillies: le tubercule de Lower, transversal dans l'espace intercave, et, la crête terminale de His, saillie allongée entre les bords externes des deux orifices caves, correspondant au sillon terminal qui délimite en dehors la région de la base du coeur dérivant du sinus veineux. (décrite précédemment comme fusiforme)
Oreillette gauche
Paroi externe - lisse, l'auricule gauche s'ouvre à l'union de la paroi externe et de la paroi antérieure.
Paroi interne - c'est la cloison interauriculaire, où la valvule de Perchappe délimite en haut une légère dépression en regard de la fosse ovale. (parfois absence de cette valvule) En avant et en haut, le repli semi-lunaire à convavité antérieure et supérieure est renforcé par une dépression, la fossette préseptale qui elle-même est bordée en haut et en avant d'un repli arqué.
Parois supérieure et inférieure - étroite, concave et lisse.
Paroi postérieure - présente les quatres orifices des veines pulmonaires de 15mm de diamètre.
Paroi antérieure - occupée par l'orifice mitral et celui de l'auricule droit.
De dedans en dehors, le coeur est formé:
de l'endocarde, revêtement endothélial qui recouvre les parois des cavités cardiaques et est donc en contacte directe avec le sang.
du myocarde, tunique musculaire épaisse.
du péricarde, enveloppe fibro-séreuse. Le péricarde séreux est composé de deux feuillets, l'un recouvrant le myocarde et l'autre la face interne du péricarde fibreux qui forme un véritable sac contenant le coeur.